Het placebo-effect is de meetbare, waarneembare of gevoelde verbeterde gezondheid of gedrag, die niet kan worden toegeschreven aan een toegediende medicatie of behandeling.

Een placebo is een farmacologisch inerte stof (zoals een zoutoplossing of een zetmeelpil) die een effect produceert dat lijkt op wat men van een farmacologisch actieve stof (zoals een antibioticum) kan verwachten.

Bij uitbreiding kunnen pseudo-chirurgie en pseudo-therapieën eveneens als placebo's worden beschouwd.

Het idee van het placebo in onze moderne tijd begon bij H. K. Beecher. Hij evalueerde 15 klinische proeven op verschillende ziektes en ontdekte dat 35% van de 1082 patiënten tot tevredenheid werden geholpen met louter een placebo ("The Powerful Placebo," 1955). Andere studies berekenden dat het placebo-effect nog groter is dan wat Beecher beweerde. Zo hebben studies bijvoorbeeld aangetoond dat placebo's doeltreffend zijn bij 50 of 60 procent van patiënten met bepaalde klachten zoals "pijn, depressie, enkele hartkwalen, maagzweren en andere maagklachten".* Bovendien zouden ze even doeltreffend zijn als de nieuwe psychotropische geneesmindelen die worden gebruikt bij de behandeling van diverse hersenstoornissen. Sommige onderzoekers beweren steevast dat er geen voldoende bewijs bestaat dat zegt dat de nieuwe geneesmiddelen doeltreffender zijn dan placebo's.

Beecher startte een hele reeks studies die ons moesten leren begrijpen hoe iets (een verbeterde gezondheid) kon voortkomen uit niets (het inactieve placebo). Jammer genoeg waren vele van die studies van lage kwaliteit. Meer nog, onderzoekers Kienle en Kiene (1997) beweerden dat -in tegenstelling tot de bewering van Beecher- een nieuwe analyse van zijn gegevens "in geen enkele van door hem vernoemde studies wees op enig bewijs van het placebo-effect". De vermelde verbeteringen van de gezondheid waren echt maar waren aan andere zaken te wijten dan aan geproduceerde "valse indrukken van placebo-effecten". De nieuwe analyse van Beechers gegevens zou aantonen dat de verbeteringen te wijten waren aan:

Spontane verbetering, fluctuatie van symptomen, regressie naar het gemiddelde, bijkomende behandeling, voorwaardelijk wijzigen van de placebo-behandeling, niet-relevante antwoordvariabelen, antwoorden uit vriendelijkheid, experimentele subordinatie, geconditioneerde antwoorden, neurotisch of psychotisch verkeerde beoordeling, psychosomatische fenomenen, incorrecte weergave van iemands woorden, enz.

Wat de nieuwe analyse toont is dat er een aantal factoren zijn die heel wat behandelingen kunnen beïnvloeden en dat de beoordeling van die behandelingen het bijzonder moeilijk maakt om zeker te weten wat zal leiden tot een verbetering of een als dusdanig beoordeelde verandering. We moeten ook rekening houden met "artifacten zoals de natuurlijke geschiedenis van een ziekte (d.i. de neiging van mensen om tijdens een ziekte beter of slechter te worden, ongeacht welke behandeling ook), het feit dat mensen zich anders gedragen wanneer ze aan een expirement meedoen dan wanneer ze dat niet doen, een wens om het onderzoekend team tevreden te stellen door sociaal gewenste antwoorden te geven..." (Bausell 2007: 27), en een reeks andere factoren die niets te maken hebben met de pil die we toedienen en die onafhankelijk zijn van welk mechanisme ook dat volgens ons elk waargenomen effect genereert.

In mei 2001 publiceerde het New England Journal of Medicine een artikel dat de geldigheid van het placebo-effect in twijfel trok. "Is the Placebo Powerless? An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment" (Is de placebo machteloos? Een analyse van klinische onderzoeken die placebo vergelijken met geen behandeling) van de Deense onderzoekers Asbjørn Hróbjartsson en Peter C. Götzsche "vond amper bewijs dat placebo's sterke klinische effecten gaven". Hun meta-analyse van 114 onderzoeken vond dat "vergeleken met géén behandeling, het placebo geen significant effect had op tweevoudige resultaten, ongeacht of deze twee resultaten subjectief of objectief waren. Bij de onderzoeken met voortdurende resultaten, had het placebo een positief effect, maar het effect werd kleiner naarmate de proef groter werd, wat een mogelijk vooroordeel liet vermoeden voor het effect bij kleine onderzoeken." (De meeste studies die Hróbjartsson en Götzsche hadden onderzocht waren klein: voor 82 van de studies was het gemiddeld aantal personen 27 en voor de andere 32 studies was de mediaan 51.)

"De hoge graad van placebo-effect dat in heel wat artikels keer op keer wordt vermeld, zijn volgens ons het gevolg van een slechte onderzoeksmethode", zegt Dr. Hróbjartsson, professor medische filosofie en onderzoeksmethodiek aan de Universiteit van Kopenhagen.

Een typisch voorbeeld van de foutieve onderzoeksmethode waarnaar Hróbjartssonis verwijst, is dat van chirurg J. Bruce Moseley die op 8 van de 10 patiënten een valse knie-operatie uitoefende (De valse operatie hield in dat er een incisie werd gemaat op de knie die meteen weer werd dichtgemaakt.). Zes maanden na de operatie bleken alle patiënten tevreden klanten. In plaats van te besluiten dat de patiënten helemaal geen operatie nodig hadden of dat de operatie nutteloos was aangezien de patiënten na verloop van tijd zelf zouden zijn genezen, besloot hij en anderen dat de genezing van de acht patiënten die niet echt waren geopereerd, te wijten was aan het placebo-effect, terwijl de twee die wel werden geopereerd beter waren dankzij de operatie. Irving Kirsch en Guy Sapirstein werden beschuldigd dezelfde methodologische fout te hebben gemaakt in hun controversiële meta-analyse waarmee ze besloten dat anti-depressiva werken dankzij het placebo-effect in plaats van te stellen dat anti-depressiva onnodig en nutteloos zijn.

Een extra voorbeeld volstaat om aan te tonen dat placebo-onderzoek beter moet worden voorbereid.

Veertig jaar geleden voerde de jonge cardioloog Leonard Cobb uit Seattle een uniek onderzoek uit naar een behandeling die toen vaak werd gebruikt bij angine. De behandeling bestond erin dat artsen kleine incisies maakten in de borst van de patiënt en knopen maakten in twee slagadres zodat de bloedtoevoer naar het hart zou toenemen. Het was een populaire techniek —90 procent van de patiënten zeiden dat het hielp— maar toen Cobb het resultaat vergeleek met een placebo-operatie waarbij incisies werden gemaakt maar geen slagaders werden behandeld, bleken deze valse operaties even succesvol. De procedure werd snel afgeshaft. ("The Placebo Prescription" door Margaret Talbot, New York Times Magazine, 9 january 2000) *

Toonde Cobb aan dat dit soort operaties werkt dankzij het placebo-effect? Of toonde hij dat de operatie onnodig was omdat de meeste patiënten vanzelf zouden genezen zijn indien niets was ondernomen?

Om de natuurlijke geschiedenis van een ziekte of regressie naar de middelmaat uit te sluiten, maken heel wat onderzoekers gebruik van een derde controlegroep—een groep mensen die helemaal geen behandeling krijgen. Als de placebo-groep betere resultaten haalt dan de groep die geen behandeling krijgt, dan is het placebo zeker doeltreffend. Hróbjartsson en Götzsche denken dat ook de meeste van deze onderzoeken foutief zijn, vooral omdat het aantal patiënten te klein is of omdat de patiënten teveel de onderzoekers tevreden willen stellen.

Na de publicatie van het onderzoek van Hróbjartsson en Götzsche, zei Dr. John C. Bailar III in een redactioneel artikel dat bij het onderzoek stak: "Wie beweert dat er sprake is van een placebo-effect zal dat voortaan moeten bewijzen". Hij zei dat er nood is aan een groot, nauwgezet ontworpen onderzoek dat duidelijk de effecten van geneesmiddelen en therapieën meet en definieert in vergelijking met placebo's en in vergelijking met helemaal geen behandeling. Deze onderzoeken moeten duidelijk objectieve metingen (zoals bloeddruk, cholesterolniveaus, enz.) en subjectieve metingen (zoals verslagen over pijn of evaluatieve zintuiglijke waarnemingen door onderzoekers, bv. "Ik kan zien dat uw tumor kleiner is" of "Ik kan zien dat u niet zo depressief bent als vroeger") vastleggen.

Het soort onderzoek waarnaar Dr. Bailar vraagt is al gevoerd en diverse van dat soort onderzoeken werden besproken in hoofdstuk negen van R. Barker Bausell's Snake Oil Science (2007): "How We Know That the Placebo Effect Exists" (Hoe we weten dat het placebo-effect bestaat). Een van die onderzoeken is de moeite waard om hier te bespreken. Het werd gepubliceerd in Journal Pain twee maanden na het artikel van Hrobjartsson en Götzsche. "Response expectancies in placebo analgesia and their clinical relevance" (Responsverwachting in placebo-gevoelloosheid en hun klinische relevantie) was het werk van Antonella Pollo e.a. en toonde aan dat placebo's mensen kunnen helpen die ernstige pijn lijden. Hier volgt een stuk van hun rapport:

Patiënten die een thoracotomie [operatieve opening van de borstkas] hebben ondergaan, werden op aanvraag gedurende drie opeenvolgende dagen behandeld met buprenorphine [een krachtige pijnstiller], samen met een infuus met een zoutoplossing. Maar, de symbolische betekenis van dit infuus was anders in de drie verschillende groepen patiënten. Aan de eerste groep werd niets verteld over een pijnstillend effect (natuulijke geschiedenis). Aan de tweede groep werd verteld dat het infuus ofwel een krachtige pijnstiller was ofwel een placebo (klassieke dubbelblinde proef). Aan de derde groep werd verteld dat het infuus een sterke pijnstiller bevatte. Dus hoewel de behandeling exact dezelfde was in de drie groepen, verschilde de mondelinge informatie over het infuus. Het placebo-effect van de zoutoplossing werd gemeten door het aantal dosissen buprenorphine te tellen die in die drie dagen werden gevraagd door de patiënten. We merkten dat de dubbelblinde groep minder buprenorphine vroeg dan de groep natuurlijke geschiedenis. Maar het aantal was nóg lager in de bedrogen groep. Algemeen kreeg de eerste groep na drie dagen 11,55 mg buprenorphine, de tweede groep 9,15 mg, en de derde groep 7,65 mg. Ondanks deze verschillende dosissen, was de verkregen pijnvermindering dezelfde in de drie groepen. Deze resultaten tonen aan dat verschillende mondelinge instructies over bepaalde en onbepaalde verwachtingen van pijnvermindering verschillende placebo-effecten veroorzaken, die op hun beurt leiden tot een drastische gedragswijziging waardoor minder pijnstillers worden genomen.

De patiënten die dachten dat hun infuus een krachtige pijnstiller bevatte, vroegen 34% minder pijnstillers dan de patiënten die niet geïnformeerd werden over hun infuus, en 16% minder dan de patiënten die te horen kregen dat hun infuus zowel een pijnstiller als een placebo kon bevatten. Het enige significante verschil tussen de drie groepen was de mondelinge informatie die ze kregen over hun infuus. Het onderzoek was te kort om de verschillen te verklaren aan de hand van de natuurlijke genezing, regressie, of een van de andere alternatieven die door Hróbjartsson en Götzsche werden aangehaald.

Dit experiment bevat enkele vermeldenswaardige zaken. De behandeling werd gegeven door medisch personeel in een medische instelling. Bij dit soort experimenten gaat het gewoonlijk om een sterke wens van de patiënt om te genezen of om van de pijn af te raken, en gelooft hij ook dat de behandeling doeltreffend zal zijn. De verschillende mondelinge instructies over het infuus leiden tot verschillende verwachtingen. Geloof, motivatie en verwachting zijn essentieel voor het placebo-effect. Naar deze drie dingen samen wordt verwezen met de term patiënt-verwachtingseffectKlassieke conditionering en suggestie door een gezaghebbende genezer lijken voldoende om een placebo-effect te veroorzaken (Bausell 2007: 131).

de psychologische hypothese: het zit allemaal in je hoofd

Sommigen geloven dat het placebo-effect louter psychologisch is. Irving Kirsch, een psycholoog aan de University of Connecticut, gelooft dat de doeltreffendheid van Prozac en gelijkaardige geneesmiddelen bijna volledig te wijten zijn aan het placebo-effect. Hij analyseerde samen met Guy Sapirstein 19 klinische proeven van antidepressiva en besloot dat de verbeteringsverwachting en niet wijzigingen in de werking van de hersenen de oorzaak was voor 75 procent van de doeltreffendheid van het geneesmiddel (Kirsch 1998). "De kritieke factor", zegt Kirsch, "is onz mening over wat er met ons zal gebeuren. Je hoeft je niet op geneesmiddelen te verlaten om een grondige transformatie te zien." In een eerder onderzoek, analyseerde Sapirstein 39 onderzoeken, die tussen 1974 en 1995 werden gehouden, van depressieve patiënten die behandeld werden met geneesmiddelen, psychotherapie of een combinatie van beide. Hij stelde vast dat 50 procent van het effect van het geneesmiddel te wijten is aan een placebo-reactie.

Het geloof en de hoop van iemand in een behandeling, in combinatie met  hun beïnvloedbaarheid, kunnen echter een belangrijk biochemisch effect veroorzaken. Zintuiglijke ervaringen en gedachten kunnen de neurologische werking beïnvloeden. Het neurologische systeem van het lichaam beïnvloedt en wordt beïnvloed door andere biochemische systemen, waaronder het hormonale en het immuunsysteem. Het komt dus met de huidige kennis obvereen dat de hoopvolle houding en overtuigingen van een persoon van groot belang kunnen zijn voor de lichamelijke conditie en voor het herstel van een letsel of ziekte.

De psychologische verklaring lijkt het meest algemeen aanvaard. Misschien is dit de reden waarom heel wat mensen misnoegd zijn wanneer hen wordt verteld dat het doeltreffende medicijn dat ze nemen in werkelijkheid een placebo is. Dit doet hen denken dat hun probleem zich "in hun hoofd" bevindt en dat er eigenlijk niets mis is met hen. Maar toch zijn er te veel onderzoeken die objectieve verbeteringen in gezondheid door placebo's hebben gevonden om te veronderstellen dat het placebo-effect louter psychologisch is.

In een bepaalde studie hebben artsen op succesvolle wijze wratten verwijderd door ze te schilderen met een felgekleurde, inerte verf en hun patiënten te beloven dat de wratten zouden verdwijnen zodra de kleur verdween. In een onderzoek van astmalijders ontdekten onderzoekers dat ze de luchtkanalen konden verbreden door de mensen eenvoudigweg te vertellen dat ze een bronchodilatatorium (toestel met gas dat de luchtkanalen wijder maakt) aan het inademen waren terwijl dat niet het geval was. Patiënten die pijn leden nadat hun wijsheidstanden waren uitgetrokken zagen die pijn evenveel verminderd door een neptoestel dat met ultratonen werkte als van een echt toestel, zolang zowel de patiënt als de geneeskundige dachten dat de machine aan stond. Twee-en-vijftig procent van de patiënten met dikkedarmontsteking die behandeld werden met een placebo in 11 verschillende onderzoeken vertelden dat ze zich beter voelden -- en 50 procent van de ontstoken ingewanden leek inderdaad beter toen ze met een sigmascoop werden onderzocht ("The Placebo Prescription" door Margaret Talbot, New York Times Magazine, 9 januari 2000).*

Het is onwaarschijnlijk dat dergelijke resultaten louter psychologisch zijn.

Meer nog, Martina Amanzio e.a (2001) toonden aan dat "ten minste een deel van de fysiologische basis voor het placebo-effect in wezen opioïde is" (Bausell 2007: 160). We kunnen worden geconditioneerd om chemische stoffen te laten vrijkomen zoals endorfine, catecholamine, cortisol en adrenaline. Een reden waarom mensen pijnverlichting melden van zowel acupunctuur eals namaak-acupunctuur is dus dat beide placebo's zijn en het opioïde systeem stimuleren.

het geloof in het behandelingsproces

Een ander populaire mening is dat een behandelingsproces dat aandacht, zorg, affectie, enz. voor de patiënt omvat, een proces is dat bemoedigend en hoopvolgevend is, en op zich genezingsbevorderende lichamelijke reacties kan teweegbrengen. Volgens Dr. Walter A. Brown, een psychiater aan de Brown University,

er zijn zeker gegevens die erop wijzen dat gewoon deel uitmaken van de genezingsinstantie iets kan bereiken. Depressieve patiënten die enkel op een wachtlijst staan doen het niet zo goed als patiënten die placebo's krijgen. En—en dit is veelzeggend, denk ik—wanneer placebo's worden gegeven tegen pijn, dan verloopt de pijnverlichting zoals je mag verwachten bij gebruik van een echt geneesmiddel. De maximale pijnonderdrukking ligt op ongeveer een uur na inname, net als bij het echte geneesmiddel, enzovoort. Indien placebo-analgesie hetzelfde was als niets geven, dan zouden de resultaten veel willekeuriger zijn ("The Placebo Prescription" door Margaret Talbot, New York Times Magazine, 9 januari 2000).*

Dr. Brown en anderen geloven dat het placebo-effect voornamelijk of uitsluitend lichamelijk is en te wijten is aan lichamelijke veranderingen die de genezing bevorderen of waardoor men zich beter voelt. Wat is dan de verklaring voor het placebo-effect? Sommigen denken dat het te wijten is aan het feit dat men iets toegediend krijgt. Men denkt dat het het aanraken, verzorgen, geven van aandacht en andere interpersoonlijke communicatie als deel is van een beheersd onderzoeksproces (of de therapeutische omgeving), is dat samen met de hoop en aanmoediging van de genezer het humeur, de verwachtingen en mening van de patiënt beoordelen. Op zijn beurt zorgt dit voor lichamelijke veranderingen zoals het aanmaken van endorfines, catecholamine, cortisol of adrenaline. Het proces vermindert stress door hoop te geven of de onzekerheid weg te nemen over welke behandeling moet worden gevolgd of wat het resultaat zal zijn. Door de stressvermindering worden verdere schadelijke lichamelijke veranderingen vermeden. De genezingssituatie lokt een geconditioneerde respons uit. De patiënt werd al eerder door de arts genezen (of denkt dat hij/zij al eerder door de arts is genezen) en verwacht opnieuw te genezen.

het ethische dilemma

De kracht van het placebo-effect brengt ons bij een ethisch dilemma. Men mag andere mensen niet bedriegen, maar men moet ook de pijn en het lijden verlichten van de patiënten. Mag bedrog worden aangewend om als dat ten goede komt aan de patiënten? Is het onethisch voor een arts om bewust een placebo voor te schrijven zonder de patiënt te informeren? Als het informeren van de patiënt ervoor zorgt dat het placebo minder doeltreffend wordt, is een soort bedrog dan toegelaten om de patiënt te helpen? Sommige artsen vinden dat het gerechtvaardigd is een placebo te gebruiken in die gevallen waarin een sterk placebo-effect bewezen is en waar angst een bezwarende factor is.* Anderen menen dat het altijd verkeerd is om de patiënt te bedriegen en dat een patiënt pas kan instemmen met een behandeling als hij over de placebo-behandeling wordt geïnformeerd. Nog anderen, vooral beoefenaars van aanvullende en alternatieve geneeskunde willen zelfs niet eens weten of een behandeling een placebo is of niet. Zijn menen dat het er helemaal niet toe doet zolang de behandeling maar doeltreffend is.

Hoewel het onethisch is om bewust placebo's the verpakken, voor te schrijven of the verkopen als magische geneesmiddelen, lijken de alternatieve genezers te denken dat zij ethisch bezig zijn omdat ze echt geloven in hun chi, meridianen, yin, yang, prana, vata, pitta, kapha, aura's, chakra's, energieën, geesten, schokken, natuurlijke kruiden, water met een precies en selectief geheugen, subluxaties, manipulatie van de schedel en ruggegraat, douches en besproeingen, lichaamskaarten, goddelijke wezens en diverse onwaarneembare processen die naar verluidt alle mogelijke soorten magische pijnonderdrukkende en genezende functies hebben.

zijn placebo's gevaarlijk?

Het is niet omdat skeptici tegen geloof, gebed en "alternatieve" medische praktijken zoals bioharmonie, chiropraktijk en homeopathie zijn, dat die praktijken geen heilzame effecten kunnen hebben. Uiteraard kunnen ze niet kanker genezen of een klaplong herstellen, en evenmin kunnen ze -zoals soms wordt gedacht- het leven verlengen door de patiënten hoop te geven en hun angst te verminderen. Maar therapieën waarbij placebo's worden toegediend behelsen wel interactie met de patiënt op een zorgende en aandachtgevende manier, en dit kan een zekere graad van troost opleveren. Maar aan wie zegt dat "het geen verschil maakt waarom iets werkt, als het maar werkt", antwoord ik dat er waarschijnlijk iets is dat nog beter werkt en tegelijkertijd goedkoper is. Erger nog, sommige mensen zoeken een kwakzalver op voor een ernstige kwaal die niet beïnvloed wordt door de kwaktherapie maar verlicht of genezen zou kunnen worden door de traditionele geneeskunde. Bovendien zijn placebo's niet altijd gunstig of onschadelijk. John Dodes schrijft:

Patiënten kunnen afhankelijk worden van niet-wetenschappelijke beoefenaars die placebo-therapieën toepassen. Uiteindelijk kunnen dergelijke patiënten beginnen te geloven dat ze leiden aan ingebeelde "reactieve" hypoglykemie, onbestaande allergieën en vaginale infecties, "gif" van tandvulmengsels, of dat ze onder invloed zijn van qi of buitenaardse wezens. En patiënten kan men ook doen geloven dat ziektes enkel kunnen worden bestreden door een specifieke soort behandeling van een specifieke beoefenaar (The Mysterious Placebo door John E. Dodes, Skeptical Inquirer, jan/feb 1997).

Met andere woorden, het placebo kan een open deur vormen naar kwakzalverij. R. Barker Bausell vermoedt dat aangezien de grootste troef van beoefenaars van aanvullende en alternatieve geneeskunde het leveren van hoop is (2007: 294), "dergelijke therapieën niets meer kunnen opleveren dan de verwachting dat ze pijn zullen verminderen door een hele lange uitleg, beloften en rituelen" (p. 149). Het inpakken van placebo's is een grote handel die waarschijnlijk nog zal groeien. Het enige dat deze mensen lijkt te kunnen tegenhouden is als er plots schrikwekkende neveneffecten zouden tevoorschijn komen van behandelingen zoals auragenezing of homeopathische douches.

Ik zou zeggen dat er evenveel kans is daarop als op het feit dat John Edward of James Van Praagh voor een publiek zouden verklaren dat een geest hen vertelt dat een van de betalende klanten een moordenaar is.


Voor voorbeelden van praktijken die zwaar beïnvloed zijn door het placebo-effect, zie de volgende artikels in Het Woordenboek van de Skepticus:

* acupunctuur
* alfabiotica
* engeltherapie
* dierenkwakzalver
* antroposofisch geneesmiddel
* toegepaste kinesiologie
* aromatherapie
* astrotherapie
* auratherapie
* Ayurvedische geneeskunde
* Bachbloesemtherapie
* bio-ching
* bioharmonics
* chelatietherapie
* chiropraktijk
* complex homeopathie
* coning (ear candling)
* Consegrity
* craniosacrale therapie
* DHEA
* dolphin-assisted therapy
* Dr. Fritz - "energy healing"
* Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR)
* ondersteunde communicatie
* faith healing
* healing touch
* homeopathie
* hypnotherapie
* iriscopie
* joy touch
* magneettherapie
* microacupunctuur
* naturopathie
* osteopathie
* gebed
* paranormale heelkunde
* reflexologie
* reiki
* therapeutische aanraking
* trepanatie
* urinetherapie